医保支付大变化 30地试点从按项目付费到按病种付费

　　医保支付大变化 30地试点按病种付费

　　从“按项目付费”转变至“按病种付费”，将一项疾病诊疗费用打包、定价作为医保支付标准

　　医保支付方式从“按项目付费”到“按病种付费”的变革，将在全国更大范围内试点。近日，国家医疗保障局、财政部、国家卫生健康委、国家中医药局等部门印发关于按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知，部署北京、天津、河北邯郸、山西临汾、内蒙古乌海、辽宁沈阳、吉林省吉林市、黑龙江哈尔滨、上海等30地启动按疾病诊断相关分组付费(DRG)国家试点。

　　1 转变

　　从“按项目付费”到“按病种付费”

　　按照中央的改革设想，探索建立DRG(Diagnosis Related Groups，按疾病诊断相关分组)付费体系作为突破口，建立实行按病种付费为主的多元复合支付方式。

　　什么是DRG付费体系？它是根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素把病人分入诊断相关组，然后决定医保支付。简单地说，就是将医保支付方式从“按项目付费”转变到“按病种付费”。

　　按照国务院《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》的要求，到2020年，医保支付方式改革要覆盖所有医疗机构及医疗服务，按项目付费占比明显下降。

　　这两种付费方式有何不同？“按项目付费”，简单地说就是按诊疗项目付费，如尿常规一项多少钱、血常规一项多少钱。而“按病种付费”则是将一项疾病的诊疗费用打包、定价，以作为医保支付的标准。

　　“按病种付费，是通过统一的疾病诊断分类，制定出每种疾病的定额偿付标准，医保机构按这个统一标准向医疗机构支付费用。比如，白内障，根据合情合理的医疗资源消耗，制定出它总共需要花多少钱来治。”全国政协委员、天津医科大学眼科医院副院长孙丰源向记者介绍，“按病种付费”是医改的关键，不仅可以降低医保支付，还可以推动全国医保标准的统一。

　　2 意义

　　有限的医保基金要“省着花”

　　为什么要改革“按项目付费”的支付，重点推行“按病种付费”？上述国务院文件明确提出，改革的一个目的在于“医保基金的预算管理”，说白了就是有限的医保基金要“省着花”。

　　国家卫计委卫生发展研究中心医疗保障研究室副研究员向国春介绍，“按项目付费”，医院有多开药的动力，医保花的钱就会多；而“按病种付费”则可以起到一个疾病在医保支付的“总量控制”。不过，向国春也提出，一方面要推动医疗机构“节约成本”；另一方面，也要注意保障患者治疗的“含金量”，避免医疗机构推诿重病人。

　　一种疾病比如规定了医保最多支付3000元，那医疗机构会不会尽量少开药？对此，向国春认为，推动“按病种付费”的改革要完善监管，应该对每个病种提出一个规范的“诊疗路径”，加强医疗质量的监管来规范医疗机构的诊疗行为。

　　改革是一项综合的系统工程，此次国家医保局等部门的通知就特别提到了“提高医保基金使用效率”。通知要求，各试点地区医保、财政、卫生健康、中医药管理部门以保障参保人员权益为出发点，完善政策，规范医疗服务行为，提高医保基金使用效率。

　　3 试点

　　“模拟测试”分三步实现付费转变

　　医保支付方式的改革涉及面广，国家医保局等部门对此次改革的试点也作了明确部署。

　　按照要求，各省级医保部门会同财政、卫生健康、中医药管理部门成立试点工作指导组，同步建立专家团队。各试点城市成立由医保、财政、卫生健康、中医药管理等部门组成的试点领导机构。

　　同时，国家医保局明确，深圳市、三明市、克拉玛依市以及各省(区、市)应用DRG的医疗机构作为观察点单位。

　　按照“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走的思路，国家医保局要求，确保2020年模拟运行，2021年启动实际付费。

　　对于30地的试点，国家医保局提出健全DRG付费的信息系统、制定用于医保支付的DRG分组、统一DRG医保信息采集、完善医保支付政策和经办管理流程、加强对医保定点医疗机构的管理等多项具体要求。